平素よりご高配を賜り、誠にありがとうございます。
当院小児科では、2025年5月より【完全紹介予約制】を導入しております。
事前申込みへのご協力に感謝申し上げます。

このたび「紹介患者受診申込書」を改訂いたしました。
新様式は当院ホームページよりダウンロード可能ですので、次回よりご使用ください。

予約申込みの際は、診療希望項目へのチェックをお願いいたします。
専門医による適切な診療のため、ご理解とご協力をお願い申し上げます。

ご不明な点がございましたら、お問い合わせください。

症状別振分例

1. 小児一般 ･･･ 起立性調節障害、糖尿病、低身長、思春期早発症、血尿等
2. 循環器 ･･･ 心雑音、不整脈、川崎病、胸痛等
3. 神経 ･･･ てんかん、痙攣等
4. 心身症、発達障害 ･･･ 不登校、睡眠障害、ADHD等
   ※心身症、発達障害の予約は２～３か月待ちとなっております。

申込書のダウンロードはこちら

内視鏡検査に関する申込書・説明書・同意書を一括でダウンロードできるようにしました。

申込時には説明書をもとに患者様へご説明いただき、同意書も併せてご提出ください。
予約日が確定次第、予約票と問診票を返送いたします。
受診時にはこれらの書類を持参するよう、患者様へご案内をお願いいたします。

各種申込方法 及び 申込用紙ダウンロード